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介護保険申請書等様式

介護保険申請書等様式

2016年 9月 12日 更新

要介護認定関係

居宅介護支援事業所の届出関係

住宅改修・福祉用具購入関係

減免関係

介護サービス事業者関係

その他


要介護認定関係
要介護(支援)認定 新規・更新申請書 pdf  新しく認定を受けるときや、更新をするときの申請様式です。
要介護認定 区分変更申請書 pdf  介護度に変更があるときの申請様式です。
認定取り下げ申請書 pdf  要介護認定・要支援認定の申請を取り下るときの申請様式です。
居宅介護支援事業所の届出関係
居宅サービス計画作成(変更)届出書 pdf  居宅介護支援事業所が決まったときや変更があったときの届出様式です。
小規模多機能型用)居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書  pdf 小規模多機能型居宅介護事業所が決まったときや変更があったときの届出様式です。
小規模多機能型居宅介護登録終了届出書 pdf  小規模多機能型居宅介護事業者との居宅サービス計画の作成依頼の契約を終了したときの届出様式です。
住宅改修・福祉用具購入関係
住宅改修費支給申請書 pdf  住宅改修費の支給申請書です。
住宅改修理由書 pdf  住宅改修費の支給申請時に必要な書類です。ケアマネジャー等が作成します。
住宅改修承諾書 pdf  改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合に必要です。
福祉用具購入費支給申請書 pdf  福祉用具購入費の支給申請書です。
委任状(代金受領) pdf  福祉用具購入費や住宅改修費の支給を受ける際、被保険者本人以外の方の口座へ振り込む場合に必要な書類です。
減免関係
負担限度額認定申請書_pdf  居住費(滞在費)・食費の負担限度額の認定申請書です。申請書と同意書を両面印刷して提出してください。
介護保険利用者負担額減額・免除申請書 pdf  災害等で、介護保険の利用者負担額の減免を申請する場合の申請様式です。
介護保険料減免・徴収猶予申請書  pdf 災害等で、介護保険料の減免・徴収猶予を申請する場合の申請様式です。
介護保険負担限度額認定証再交付申請書 介護保険負担限度額認定証を再発行するための様式です。
介護保険減免関係認定証再交付申請書  pdf  各種減免関係の認定証を再発行するための申請様式です。
介護サービス事業者関係
介護サービス計画関係資料申請書 pdf  認定調査票や主治医意見書等の資料を閲覧を申請するための様式です。両面印刷して提出してください。
一部につき
20円(認定調査票1枚・主治医意見書)
または
30円(認定調査票2枚・主治医意見書)
のコピー代が必要です。
郵送で申請する場合には、返信用封筒と切手を同封してください。
事前に認定調査票の枚数の確認が必要な場合には、電話にてお問い合わせください。
介護保険施設入所退所連絡票 xls  入所・退所される方があった場合に、施設から町に届け出る様式です。
認知症対応型共同生活介護入居退居連絡票 xls 入居・退居される方があった場合に、グループホームから町に届け出る様式です。
介護保険住所地特例入所退所連絡票 pdf  住所地特例者の方に異動があった場合に、施設から町に届け出る様式です。
短期入所サービス連続利用等に関する理由書 pdf  短期入所サービスの連続利用が必要な場合に、ケアマネージャー(居宅介護支援専門員)が事前に提出する書類です。
事故報告書 pdf  介護サービス事業者が、介護サービス提供により事故が発生した場合の町への報告書の様式です。
介護給付費過誤申立書 pdf  介護サービス事業者が、介護給付費の請求に誤りがあり、実績の取下げを行う場合に町へ過誤申立を依頼するための様式です。 
地域密着型サービスの指定・更新等の申請様式はこちら
その他
介護保険被保険者証再交付申請書 介護保険被保険者証を再発行するための様式です。
申請者の運転免許証・保険証等の写しを必ず添付してください。
介護保険負担割合証再交付申請書 介護保険負担割合証を再発行するための様式です。
介護保険にかかる書類の送付先届 pdf 介護保険に関する書類の送付先を、住所地以外に変更する場合に提出していただく書類です。
委任状(証受領) pdf  介護保険の被保険者証や負担限度額認定証などを家族以外の方が受け取るときに必要な書類です。
住所地特例(適用・ 変更・終了)届pdf  鏡野町から他市町村の住所地特例対象施設所在地に住所を変更するときに提出していただく書類です。(この場合、引き続き鏡野町の介護保険被保険者となります。)
おむつ代の医療費控除証明申請書 pdf  おむつ代の医療費控除を受けるための証明書を申請するときの様式です。(ただし、医療費控除を受けるのが2年目以降の場合に限ります。)
障害者控除対象者認定申請書 pdf  寝たきりや認知症で身体障害者手帳を所持しない方が、「障害者控除対象者認定書」 の交付を申請する場合の様式です。調査により身体障害者に準ずると認められた場合、所得税、地方税上の障害者控除対象者として認定されます。
主治医意見書料請求総括表 県外医療機関等向け主治医意見書料請求総括表です。
主治医意見書作成料請求書 県外医療機関等向け主治医意見書作成料請求書です。

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