介護保険申請書等様式 |
2020年 3月 6日 更新 |
●減免関係
●その他
| ●要介護認定関係 | |
要介護（支援）認定申請書 pdf  （記入例） |
要介護認定を受けるときの申請様式です。
新しく認定を受けるとき、更新をするとき、介護度の見直しを行うときのいずれも、この様式を使用します。 |
| 認定取り下げ申請書 pdf |
要介護認定・要支援認定の申請を取り下るときの申請様式です。 |
| ●居宅介護支援事業所の届出関係 | |
| 居宅サービス計画作成（変更）届出書 pdf |
居宅介護支援事業所が決まったときや変更があったときの届出様式です。 |
| （小規模多機能型用）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 pdf |
小規模多機能型居宅介護事業所が決まったときや変更があったときの届出様式です。 |
| 小規模多機能型居宅介護登録終了届出書 pdf |
小規模多機能型居宅介護事業者との居宅サービス計画の作成依頼の契約を終了したときの届出様式です。 |
| ●住宅改修・福祉用具購入（貸与）関係 | |
| 住宅改修費支給申請書（償還払い） pdf |
住宅改修費（償還払い）の支給申請書です。 |
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（受領委任払い） 事前申請 事後申請
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住宅改修費（受領委任払い）の支給申請書（事前・事後）です。 |
| 住宅改修理由書 pdf |
住宅改修費の支給申請時に必要な書類です。ケアマネジャー等が作成します。 |
| 住宅改修承諾書 pdf |
改修を行った住宅の所有者が当該被保険者でない場合に必要です。 |
| 住宅改修費受領委任払取扱事業者登録申請書
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住宅改修の施工事業者が、受領委任払いを取り扱う事業者として鏡野町に登録をするときの申請書です。左記の２つの書類の提出が必要です。
なお、登録を受けようとする場合、この申請のほか、研修を受ける必要があります。 詳細については直接保健福祉課介護保険係までお問い合わせください。 |
| 住宅改修費受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書 |
住宅改修受領委任払取扱事業者として登録した内容に変更がある場合に届け出る様式です。 |
| 住宅改修費受領委任払取扱事業者登録事業（廃止・休止・再開）届出書 |
住宅改修受領委任払取扱事業者が、事業を廃止・休止・再開する場合に届け出る様式です。 |
| 福祉用具購入費支給申請書 pdf |
福祉用具購入費の支給申請書です。 |
| 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認依頼書 pdf
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厚生労働省の示した状態像に該当する軽度者は例外的に福祉用具の貸与が認められています。鏡野町に事前協議を行い、確認依頼書を提出してください。また更新等で新たに認定結果が出た場合は再度提出が必要です。 |
| 委任状（代金受領） pdf |
福祉用具購入費や住宅改修費の支給を受ける際、被保険者本人以外の方の口座へ振り込む場合に必要な書類です。 |
| ●減免関係 | |
| 負担限度額認定申請書_pdf |
居住費（滞在費）・食費の負担限度額の認定申請書です。申請書と同意書を両面印刷して提出してください。 |
| 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 pdf |
災害等で、介護保険の利用者負担額の減免を申請する場合の申請様式です。 |
| 介護保険料減免・徴収猶予申請書 pdf |
災害等で、介護保険料の減免・徴収猶予を申請する場合の申請様式です。 |
| 介護保険負担限度額認定証再交付申請書 |
介護保険負担限度額認定証を再発行するための様式です。 |
| 介護保険減免関係認定証再交付申請書 pdf |
各種減免関係の認定証を再発行するための申請様式です。 |
| ●介護サービス事業者関係 | |
| 介護サービス計画関係資料申請書 pdf |
認定調査票や主治医意見書等の資料を閲覧を申請するための様式です。両面印刷して提出してください。 一部につき 20円（認定調査票１枚・主治医意見書） または 30円（認定調査票２枚・主治医意見書） のコピー代が必要です。 郵送で申請する場合には、返信用封筒と切手を同封してください。 事前に認定調査票の枚数の確認が必要な場合には、電話にてお問い合わせください。 なお、居宅介護支援事業所等が、転出等により鏡野町の被保険者ではない方の資料の交付申請を行う場合、 介護保険被保険者証（当該事業所が現保険者に届出をしていることが確認できるもの）の写しを添付し てください。 |
介護保険施設入所退所連絡票 |
入所・退所される方があった場合に、施設から町に届け出る様式です。 |
| 認知症対応型共同生活介護入居退居連絡票 |
入居・退居される方があった場合に、グループホームから町に届け出る様式です。 |
| 介護保険住所地特例入所退所連絡票 pdf |
住所地特例者の方に異動があった場合に、施設から町に届け出る様式です。 |
| 短期入所サービス連続利用等に関する理由書 pdf |
短期入所サービスの連続利用が必要な場合に、ケアマネージャー（居宅介護支援専門員）が事前に提出する書類です。 |
| 事故報告書 pdf |
介護サービス事業者が、介護サービス提供により事故が発生した場合の町への報告書の様式です。 |
| 介護給付費過誤申立書 pdf |
介護サービス事業者が、介護給付費の請求に誤りがあり、実績の取下げを行う場合に町へ過誤申立を依頼するための様式です。 |
| 地域密着型サービスの指定・更新等の申請様式はこちら | |
| ●その他 | |
| 介護保険被保険者証再交付申請書 |
介護保険被保険者証を再発行するための様式です。 申請者の運転免許証・保険証等の写しを必ず添付してください。 |
| 介護保険負担割合証再交付申請書 |
介護保険負担割合証を再発行するための様式です。 |
| 介護保険にかかる書類の送付先届 pdf |
介護保険に関する書類の送付先を、住所地以外に変更する場合に提出していただく書類です。 |
| 委任状（証受領） pdf |
介護保険の被保険者証や負担限度額認定証などを家族以外の方が受け取るときに必要な書類です。 |
| 住所地特例（適用・ 変更・終了）届pdf |
鏡野町から他市町村の住所地特例対象施設所在地に住所を変更するときに提出していただく書類です。（この場合、引き続き鏡野町の介護保険被保険者となります。） |
| おむつ代の医療費控除証明申請書 pdf |
おむつ代の医療費控除を受けるための証明書を申請するときの様式です。（ただし、医療費控除を受けるのが２年目以降の場合に限ります。） |
| 障害者控除対象者認定申請書 pdf |
寝たきりや認知症で身体障害者手帳を所持しない方が、「障害者控除対象者認定書」 の交付を申請する場合の様式です。調査により身体障害者に準ずると認められた場合、所得税、地方税上の障害者控除対象者として認定されます。 |
| 主治医意見書料請求総括表 | 県外医療機関等向け主治医意見書料請求総括表です。 |
| 主治医意見書作成料請求書 | 県外医療機関等向け主治医意見書作成料請求書です。 |
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