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地域密着型サービス事業者のページ

 

 

地域密着型サービス事業者のページ

 

 

2016年 12月 19日 更新

 

 

 

 ●新規申請

地域密着型サービスの指定申請(新規指定)の際には、事前協議による内定を受けた後、以下の印の申請書を提出してください。

 

 

●更新申請

介護保険サービス事業所の指定については、6年の有効期間があります。有効期間満了後も事業を実施するためには、指定の更新が必要となります。

指定更新申請の場合は、以下の印の申請書を提出してください。

印の書類は、すでに提出している書類の内容に変更がない場合、提出は省略することができます。

 

●事業の種類 

◆認知症対応型通所介護(認知症対応型デイサービス)(介護予防含む)

◆小規模多機能型居宅介護(介護予防含む

◆認知症対応型共同生活介護(グループホーム)(介護予防含む)

◆地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(小規模特別養護老人ホーム)

◆地域密着型通所介護

 

 

●介護サービス事業者の業務管理体制整備の届出について

平成20年の介護保険法改正により平成21年5月1日から、介護サービス事業者に法令順守等の業務管理体制の整備が義務付けられました。

事業者が整備すべき業務管理体制は,指定又は許可を受けている事業所又は施設(以下「事業所等」といいます。)の数に応じ定められています。また、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を遅滞なく関係行政機関に届け出ることとされています。

(様式等はこちら)

 

●介護職員処遇改善加算の算定について

介護職員処遇改善加算は、平成23年度まで実施されていた介護職員処遇改善交付金による賃金改善の効果を継続する観点から、当該交付金を円滑に介護報酬に移行し、当該交付金の対象であった介護サービスに従事する介護職員の賃金改善に充てることを目的に、例外的かつ経過的な取り扱いとして平成27年3月31日までの間、創設されたものです。

介護職員処遇改善加算の届出等については、国の通知に従って提出してください。(様式等はこちら

 

 

●その他の届出

指定内容変更届出書

廃止・休止・再開届出書

 

 

 

認知症対応型通所介護(認知症対応型デイサービス)(介護予防含む)

 

必要書類

 

 

形式

 

 

新規申請

 

 

更新申請

 

 

備考

 

 

指定地域密着型サービス事業指定申請書

 

   

 

 

 

指定地域密着型サービス事業指定更新申請書

 

   

 

 

認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)

(付表2-1)

 

   

 

 

 

 

単独型・併設型の場合は提出してください。

 

 

認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)

(付表2-2)

 

 

 

 

 

 

共用型の場合は提出してください。

 

 

認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

(付表2-3)

 

 

 

 

 

 

サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合は提出してください。

 

 

指定申請に係る添付書類一覧

 

   

 

 

 

 

申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

 

 

 

 

 

 

任意様式

 

 

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(参考様式1)

 

   

 

 

 

 

管理者の経歴書(参考様式2)

 

   

 

 

 

 

研修終了証の写し添付

 

 

事業所の平面図(参考様式3)

 

   

 

 

 

 

事業所の外観と内部がわかる写真添付

 

 

設備・備品等に係る一覧表(参考様式5)

 

   

 

 

 

 

運営規定

 

 

 

 

 

 

任意様式

 

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)

 

   

 

 

 

 

サービス提供実施単位一覧表(参考様式8)

 

 

 

 

 

 

当該申請に係る資産の状況

 

 

 

 

 

 

資産の目録、事業計画書、事業の収支予算書、損害保険証書の写しなど

 

 

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

 

 

 

 

 

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

 

 

介護給付費算定に係る体制に関する届出書 

 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

 

加算に関する届出書

(別紙12-9・12-9付表)

 

 

   

 

 

 

 

介護保険法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式9-2)

 

   

 

 

 

 

役員等名簿(参考様式)

 

   

 

 

 

 

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 小規模多機能型居宅介護(介護予防含む)

 

 

必要書類

 

 

形式

 

 

新規申請

 

 

更新申請

 

 

備考

 

 

指定地域密着型サービス事業指定申請書

 

   

 

 

 

指定地域密着型サービス事業指定更新申請書

 

   

 

 

小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項

(付表3-1)

 

   

 

 

 

 

小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項

(付表3-2)

 

   

 

 

 

 

サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合は提出してください。

 

 

指定申請に係る添付書類一覧

 

   

 

 

 

 

申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

 

 

 

 

 

 

任意様式

 

 

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(参考様式1)

 

   

 

 

 

 

管理者の経歴書(参考様式2)

 

   

 

 

 

 

研修終了証の写し添付

 

 

事業所の平面図(参考様式3)

 

   

 

 

 

 

事業所の外観と内部がわかる写真添付

 

 

設備・備品等に係る一覧表(参考様式5)

 

   

 

 

 

 

運営規定

 

 

 

 

 

 

任意様式

 

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)

 

   

 

 

 

 

当該申請に係る資産の状況

 

 

 

 

 

 

資産の目録、事業計画書、事業の収支予算書、損害保険証書の写しなど

 

 

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

 

 

 

 

 

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

 

 

 

 

 

 

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

 

 

介護給付費算定に係る体制に関する届出書 

 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

 

加算に関する届出書

(別紙12-10・12-10付表)

 

 

   

 

 

 

 

介護保険法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式9-2)

 

   

 

 

 

 

役員等名簿(参考様式)

 

   

 

 

 

 

介護支援員の氏名等(参考様式10)

 

   

 

 

 

 

運営推進会議の構成員(参考様式11)

 

 

 

 

 

 

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認知症対応型共同生活介護(グループホーム)(介護予防含む)

 

 

必要書類

 

 

形式

 

 

新規申請

 

 

更新申請

 

 

備考

 

 

指定地域密着型サービス事業指定申請書

 

   

 

 

 

指定地域密着型サービス事業指定更新申請書

 

   

 

 

認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項

(付表4)

 

   

 

 

 

 

指定申請に係る添付書類一覧

 

   

 

 

 

 

申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

 

 

 

 

 

 

任意様式

 

 

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(参考様式1)

 

   

 

 

 

 

管理者の経歴書(参考様式2)

 

   

 

 

 

 

研修終了証の写し添付

 

 

計画作成者の経歴書(参考様式2-2)

 

 

 

 

 

 

研修の終了証・資格証の写し添付

 

 

事業所の平面図(参考様式3)

 

   

 

 

 

 

 

事業所の外観と内部がわかる写真添付

 

 

設備・備品等に係る一覧表(参考様式5)

 

   

 

 

 

 

運営規定

 

 

 

 

 

 

 

任意様式

 

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)

 

   

 

 

 

 

 

当該申請に係る資産の状況

 

 

 

 

 

 

 

資産の目録、事業計画書、事業の収支予算書、損害保険証書の写しなど

 

 

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

 

 

 

 

 

 

介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

 

 

 

 

 

 

 

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

 

 

介護給付費算定に係る体制に関する届出書 

 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

 

加算に関する届出書

(別紙12-11・12-11付表)

 

 

   

 

 

 

 

介護保険法第78条の2第4項各号又は第115条の11第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(参考様式9-2)

 

   

 

 

 

 

役員等名簿(参考様式)

 

   

 

 

 

 

介護支援員の氏名等(参考様式10)

 

   

 

 

 

 

運営推進会議の構成員(参考様式11)

 

 

 

 

 

 

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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(小規模特別養護老人ホーム)

 

 

必要書類

 

 

形式

 

 

新規申請

 

 

更新申請

 

 

備考

 

 

指定地域密着型サービス事業指定申請書

 

   

 

 

 

指定地域密着型サービス事業指定更新申請書

 

   

 

 

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項

(付表6)

 

   

 

 

 

 

指定申請に係る添付書類一覧

 

   

 

 

 

 

開設者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等

 

 

 

 

 

 

任意様式

 

 

特別養護老人ホームの許可証等の写し

 

 

 

 

 

 

従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

(参考様式1)

 

   

 

 

 

 

管理者の経歴書(参考様式2)

 

   

 

 

 

 

研修終了証の写し添付

 

 

事業所の平面図(参考様式3)

 

   

 

 

 

 

事業所の外観と内部がわかる写真添付

 

 

設備・備品等に係る一覧表(参考様式5)

 

   

 

 

 

 

本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間

 

 

 

 

 

 

本体施設(施設、病院等)がある場合に提出

任意様式

 

 

併設する施設の概要

 

 

 

 

 

 

併設する施設がある場合に提出

任意様式

 

 

施設を共用する場合の利用計画

 

 

 

 

 

 

施設を共用する場合に提出

任意様式

 

 

運営規定

 

 

 

 

 

 

任意様式

 

 

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(参考様式7)

 

   

 

 

 

 

当該申請に係る資産の状況

 

 

 

 

 

 

資産の目録、事業計画書、事業の収支予算書、損害保険証書の写しなど

 

 

協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容

 

 

 

 

 

 

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

 

 

介護給付費算定に係る体制に関する届出書 

 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

 

加算に関する届出書

(別紙12-6・12-6付表)

 

 

   

 

 

 

 

介護保険法第78条の2第4項各号に該当しない旨の誓約書(参考様式9)

 

   

 

 

 

 

役員等名簿(参考様式)

 

   

 

 

 

 

介護支援専門員の氏名等(参考様式10)

 

 

 

 

 

 

運営推進会議の構成員等(参考様式11)

 

 

 

 

 

 

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地域密着型通所介護

 

 

必要書類

 

 

形式

 

 

新規申請

 

 

更新申請

 

 

備考

 

 

指定地域密着型サービス事業指定申請書

 

   

 

 

 

指定地域密着型サービス事業指定更新申請書

 

   

 

 

付表9-1・2

 

   

 

 

 

 

体制に関する届出書

 

   

 

 

 

 

任意様式

 

 

 

 

地域密着型介護サービス費の請求に関する事項

サービス提供体制強化の確認書 

 

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-3)

 

 

 

 

 

 

 

地域密着型通所介護事業所新規・更新申請書提出書類

 

   

 

 

 

 

 

 

添付書類一覧(通所介護)別添2

 

 

 

 

 

 

 

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