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指定・指定更新・廃止等申請
地域密着型サービス事業者・居宅介護支援事業者のページ
2022年11月1日 更新
新規指定申請について
地域密着型サービスの指定申請（新規指定）の際には、事前協議による内定を受けた後、以下の●印の申請書を提出してください。
指定更新申請について
介護保険サービス事業所の指定については、6年の有効期間があります。有効期間満了後も事業を実施するためには、指定の更新が必要となります。
指定更新申請の場合は、以下の●印の申請書を提出してください。
▲印の書類は、すでに提出している書類の内容に変更がない場合、提出は省略することができます。
事業の種類
- 認知症対応型通所介護（認知症対応型デイサービス）（介護予防含む）
- 小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）
- 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）（介護予防含む）
- 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（小規模特別養護老人ホーム）
- 地域密着型通所介護
認知症対応型通所介護（認知症対応型デイサービス）（介護予防含む）
| 必要書類 | 形式 | |||
|---|---|---|---|---|
| 新規申請 | 更新申請 |
備考 |
||
| 指定地域密着型サービス事業指定申請書[Wordファイル／64KB] |  |
● |
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| 指定地域密着型サービス事業指定更新申請書[Wordファイル／63KB] | |
● |
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|
認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）[Wordファイル／104KB] （付表2－1） |
|
● | ● | 単独型・併設型の場合は提出してください。 |
|
認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）[Wordファイル／111KB] （付表2－2） |
|
● | ● | 共用型の場合は提出してください。 |
|
認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル／41KB] （付表2－3） |
|
● | ● | サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合は提出してください。 |
| 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／44KB] | |
● |
● |
|
| 申請者の登記事項証明書又は条例等 |
● |
▲ |
任意様式 | |
|
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／23KB] （参考様式1） |
 |
● |
▲ |
|
| 管理者の経歴書（参考様式2-1）[Wordファイル／39KB] | |
● |
▲ |
研修終了証の写し添付 |
| 事業所の平面図（参考様式3）[Excelファイル／17KB] | |
● |
▲ |
事業所の外観と内部がわかる写真添付 |
| 設備・備品等に係る一覧表（参考様式5）[Wordファイル／29KB] | |
● |
▲ | |
| 運営規定 |
● |
▲ |
任意様式 | |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7）[Wordファイル／28KB] | |
● |
▲ |
|
| サービス提供実施単位一覧表（参考様式8）[Wordファイル／34KB] | |
● |
● |
|
| 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 |
● |
● |
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|
介護給付費算定に係る体制[Excelファイル／1.01MB]に関する届出書[Excelファイル／55KB] |
|
● |
● |
|
| 介護保険法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9）[Excelファイル／596KB] | |
● |
● |
小規模多機能型居宅介護（介護予防含む）
| 必要書類 | 形式 | |||
|---|---|---|---|---|
| 新規申請 | 更新申請 |
備考 |
||
| 指定地域密着型サービス事業指定申請書[Wordファイル／64KB] | |
● |
||
| 指定地域密着型サービス事業指定更新申請書[Wordファイル／63KB] | |
● |
||
|
小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項[その他のファイル／190KB] （付表3－1） |
|
● | ● | |
|
小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル／45KB] （付表3－2） |
|
● |
● |
サービスを事業所所在地以外の場所で一部実施する場合は提出してください。 |
| 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／48KB] | |
● |
● |
|
| 申請者の登記事項証明書又は条例等 |
● |
▲ |
任意様式 | |
|
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／23KB] （参考様式1） |
|
● |
▲ |
|
| 管理者の経歴書（参考様式2-1）[Wordファイル／39KB] | |
● |
▲ |
研修終了証の写し添付 |
| 事業所の平面図（参考様式3）[Excelファイル／17KB] | |
● |
▲ |
事業所の外観と内部がわかる写真添付 |
| 設備・備品等に係る一覧表（参考様式5）[Wordファイル／29KB] | |
● |
▲ | |
| 運営規定 |
● |
▲ |
任意様式 | |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7）[Wordファイル／28KB] | |
● |
▲ |
|
| 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 |
● |
▲ |
||
| 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 |
● |
▲ |
||
|
介護給付費算定に係る体制に関する届出書[Excelファイル／55KB] |
|
● |
● |
|
| 介護保険法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9）[Excelファイル／596KB] | |
● |
● |
|
| 役員等名簿（参考様式）[Wordファイル／42KB] | |
● |
● |
|
| 介護支援員の氏名等（参考様式10）[Wordファイル／33KB] | |
● |
● |
|
| 運営推進会議の構成員（参考様式11）[Wordファイル／33KB] | ● |
● |
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）（介護予防含む）
| 必要書類 | 形式 | |||
|---|---|---|---|---|
| 新規申請 | 更新申請 |
備考 |
||
| 指定地域密着型サービス事業指定申請書[Wordファイル／64KB] | |
● |
||
| 指定地域密着型サービス事業指定更新申請書[Wordファイル／63KB] | |
● |
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|
認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／73KB] （付表4） |
|
● | ● | |
| 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／49KB] | |
● |
● |
|
| 申請者の登記事項証明書又は条例等 |
● |
▲ |
任意様式 | |
|
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／23KB] （参考様式1） |
|
● |
▲ |
|
| 管理者の経歴書（参考様式2-1）[Wordファイル／39KB] | |
● |
▲ |
研修終了証の写し添付 |
| 計画作成者の経歴書（参考様式2－2）[Wordファイル／39KB] | |
● |
▲ |
研修の終了証・資格証の写し添付 |
| 事業所の平面図（参考様式3）[Excelファイル／17KB] | |
● |
▲ |
事業所の外観と内部がわかる写真添付 |
| 設備・備品等に係る一覧表（参考様式5）[Wordファイル／29KB] | |
● |
▲ | |
| 運営規定 |
● |
▲ |
任意様式 | |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7）[Wordファイル／28KB] | |
● |
▲ |
|
| 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 |
● |
▲ |
||
| 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要 |
● |
▲ |
||
|
介護給付費算定に係る体制に関する届出書[Excelファイル／55KB] |
|
● |
● |
|
| 介護保険法第78条の2第4項各号又は第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書（参考様式9）[Excelファイル／596KB] | |
● |
● |
|
| 役員等名簿（参考様式）[Wordファイル／42KB] | |
● |
● |
|
| 介護支援員の氏名等（参考様式10）[Wordファイル／33KB] | |
● |
● |
|
| 運営推進会議の構成員（参考様式11）[Wordファイル／33KB] |
● |
● |
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（小規模特別養護老人ホーム）
| 必要書類 | 形式 | |||
|---|---|---|---|---|
| 新規申請 | 更新申請 |
備考 |
||
| 指定地域密着型サービス事業指定申請書[Wordファイル／64KB] | |
● |
||
| 指定地域密着型サービス事業指定更新申請書[Wordファイル／63KB] | |
● |
||
|
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項[Wordファイル／175KB] （付表6） |
|
● | ● | |
| 指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／51KB] | |
● |
● |
|
| 開設者の登記事項証明書又は条例等 |
● |
▲ |
任意様式 | |
| 特別養護老人ホームの許可証等の写し |
● |
▲ | ||
|
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／23KB] （参考様式1） |
|
● |
▲ |
|
| 事業所の平面図（参考様式3）[Excelファイル／17KB] | |
● |
▲ |
事業所の外観と内部がわかる写真添付 |
| 設備・備品等に係る一覧表（参考様式5）[Wordファイル／29KB] | |
● |
▲ | |
| 本体施設の概要、本体施設との間の移動経路、方法及び移動時間 |
● |
▲ |
本体施設（施設、病院等）がある場合に提出 任意様式 |
|
| 併設する施設の概要 |
● |
▲ |
併設する施設がある場合に提出 任意様式 |
|
| 施設を共用する場合の利用計画 |
● |
▲ |
施設を共用する場合に提出 任意様式 |
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| 運営規定 |
● |
▲ |
任意様式 | |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式7）[Wordファイル／28KB] | |
● |
▲ |
|
| 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約の内容 |
● |
▲ |
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|
介護給付費算定に係る体制に関する届出書[Excelファイル／55KB] |
|
● |
● |
|
| 介護保険法第78条の2第4項各号に該当しない旨の誓約書（参考様式9）[Excelファイル／596KB] | |
● |
● |
|
| 介護支援専門員の氏名等（参考様式10）[Wordファイル／33KB] | |
● |
● |
|
| 運営推進会議の構成員等（参考様式11）[Wordファイル／33KB] | |
● |
● |
地域密着型通所介護
居宅介護支援
廃止・休止・再開について
廃止・休止する場合：廃止または休止の日の前月の末日までに提出
再開する場合：再開した日から10日以内に提出
廃止・休止・再開届出書[Wordファイル／31KB]
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