様式第１号（第３条関係）

補助金等交付申請書
令和　　年　　月　　日

　　鏡野町長　　様
申請者（代表者）　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
（団体名）　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

令和　　年度において　　鏡野町チャイルドシート着用推進補助金　　を実施したいので、鏡野町補助金等交付規則（平成１７年鏡野町規則第４７号）第３条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、鏡野町補助金等交付規則第４条第３項の規定により、補助金等交付決定審査のため、納税等状況を調査することについて同意します。

１　補助金等の交付申請額　　　　　　　円
２　補助事業に要する経費　　　　　　　円
３　添付書類
　（１）鏡野町チャイルドシート着用推進補助金交付申請書（別添）
　（２）チャイルドシート販売証明書又はそれに準ずるもの