様式第１号（第６条関係）
　　　　　年　　月　　日　
鏡野町教育委員会　殿
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　

小規模特認校就学申請書
小規模特認校への就学を希望するので、鏡野町立小学校小規模特認校制度実施要綱第６条の規定により次のとおり申請します。
住所	〒　　　－
	
（ふりがな）
就学予定者等
氏名	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
生年月日	　　　年　　　　月　　　　日	保護者との続柄		
希望校	鏡野町立　　　　　　　　小学校	学年　
（新年度）	第　　　学年	
現在の指定学校	立　　　　　　小学校	
希望理由		
通学経路	片道の所要時間：約　　　分
　自宅～
～学校	
就学条件	□　通学する小規模特認校の教育活動、地域活動、ＰＴＡ活動等に賛同し、協力すること。
□　保護者の責任と費用負担において小規模特認校へ通学させること。
□　原則として卒業まで小規模特認校に就学すること。
□　上記の事項を遵守できない場合は、直ちに教育委員会に申し出ること。	
この申請書は、鏡野町教育委員会　学校教育課に提出してください。