様式第２号（第３条関係）

鏡野町消防団協力事業所表示証交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　鏡野町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担 当 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　鏡野町消防団協力事業所表示制度実施要綱第３条第１項の規定により，次のとおり申請します。

１　申請区分（該当する区分にレ点を記入してください。）
　□　新規（はじめて消防団協力事業所表示証の交付を受ける場合）
　□　追加（既に他市町村で消防団協力事業所表示証の交付を受けている事業所等で，その有効期間内に新たに鏡野町の表示証の交付を受ける場合）
　□　更新（消防団協力事業所表示証の有効期間の満了に伴い，更新の申請をする場合）

２　協力内容（該当する項目の欄に○を付してください。）
項目
番号	○印	取組内容	
１		従業員が消防団員として，相当数入団している。	
２		従業員の消防団活動について，積極的に配慮している。	
３		災害時等に事業所等の資機材等を消防団に提供するなど，消防団の活動に協力している。	
４		その他消防団活動に協力することにより，地域の消防防災体制の充実，強化等に寄与している。	

３　従業員の消防団所属状況
従業員の氏名	従業員の住所	所属分団名及び部名	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	
		　　　分団　　　　部	

４　添付資料
　（１）　会社案内，パンフレット等
　（２）　２の協力内容が具体的にわかる書類
　（３）　交付を受けている消防団協力事業所表示証の写し（更新の場合のみ）
　（４）　その他審査に必要な資料

町記入欄	□	　申請
□	　推薦	【特記事項】
　表示年月日　　　　　年　　月　　日
　交付番号　　　　第　　　　　　　号