様式第7号（第12条関係）

年　　月　　日

　鏡野町長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　
　住　所　鏡野町　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
連絡先（　　　　　）　　　－　　　　　　

鏡野町家庭の省エネ機器導入促進補助金交付請求書

　鏡野町家庭の省エネ機器導入促進補助金交付要綱第12条の規定に基づき、次のとおり補助金の交付を請求します。

記

　１．交付請求額					円

　２．確定通知	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　　　号

　３．補助金確定額					円

　４．補助金振込先
金融機関名	支店名	預金種別	

	

	普通	
口座番号	口座名義