様式第１号(第３条関係)
		　　年　　月　　日
下水道排水設備指定工事店指定申請書

鏡野町長　　　　　　　　　様
申　　請　　者	会社の種別	法人　　　個人　　　※該当する方に〇を付してください。	
	ふりがな
商　号	
	
	代表者	住所		印	　	
		ふりがな
氏名	電話　　　　(　　　)			
	営業所所在地	　
電話　　　　(　　　)	
※法人の場合は、申請書押印欄には会社印を押印すること。
【添付書類】
□　住民票(申請者が法人の場合は代表者)
□　定款の写し（法人の場合）
□　商業登記簿謄本（法人の場合）
□　申請者に係る市町村税のすべての税目を記載した前年度の納税証明書
（申請者が法人である場合は、会社及びその代表者の納税証明書。）
□　申請者の身分証明書（破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でない証明）
□　誓約書(様式第２号)
□　営業所の平面図及び付近見取図(様式第３号)
□　営業所及びその付近の写真
□　営業所の所在地の固定資産税評価証明書、土地建物の貸借契約書の写し、土地建物
登記簿謄本のいずれか１つ
□　機械器具調書(様式第４号)
□　責任技術者名簿(様式第５号)
□　責任技術者証の写し（両面）
□　専属する責任技術者の雇用関係を証する次の①から③のうちいずれか
①組合健康保険又は政府管掌健康保険の被保険者証(国民健康保険証は除く。)の写し
　②雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　③従業員全員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し

様式第２号（第３条関係）

誓　約　書

　鏡野町下水道排水設備指定工事店申請者及びその役員は、鏡野町下水道条例第６条の３第４号イからニまでのいずれにも該当しない者であることを誓約します。

				　　　　　　　　年　　月　　日

		　申　請　者
住　　所

商号又は氏名
		　　　	　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　鏡野町長　　　　　　　　　様

様式第３号(第３条関係)
営業所の平面図及び付近見取図

　平　面　図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　面積　　　　　　m2	
　付近見取図
　	
　(注)　１　平面図は、間口及び奥行きの寸法、机の配置状況等を記入すること。
　　　　２　付近見取図は、主な目標を入れて分かりやすく記入すること。
様式第４号(第３条関係)
機　械　器　具　調　書
　　年　　月　　日　現在
種　別	名　称	数量	備　考	
管の切断用の機械器具
　
　
　
　	　	　	　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
測量用の機械器具
　
　
　
　	　		　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
掘削用の機械器具
　
　
　
　	　		　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
埋め戻し用の機械器具
　
　
　
　	　		　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
	　		　	
※写真を添付してください。
様式第５号(第３条関係)	
　　　年　　　月　　　日
責　任　技　術　者　名　簿

鏡野町長　　　　　　　　　様
　　　　　〒
営業所所在地
商号又は氏名
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

ふりがな	住　　　　　所	登録番号	摘要	
責任技術者名				
　	　	　	専属
所属	
　				
　	　	　	専属
所属	
　				
　	　	　	専属
所属	
　				
　	　	　	専属
所属	
　				
　	　	　	専属
所属	
　				
　	　	　	専属
所属	
　				
　	　	　	専属
所属	
　				
　	　	　	専属
所属	
　				
　	　	　	専属
所属	
　				
　(注)　摘要欄には、専属又は所属に〇を付してください。

様式第７号(第５条関係)

　　年　　月　　日

下水道排水設備指定工事店証再交付申請書

　鏡野町長　　　　　　　　　様

申　請　業　者	指 定 番 号	　　　第　　　　　　　号	
	ふりがな		
	指定工事店名		
	(商号)		
	ふりがな	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	代表者氏名		
	営業所所在地	　
　
　電話　　　　　(　　　)	
　［理由及び経過説明］	
　		　	
　	　	　	
			
	　　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
　	
　※損傷の場合は、指定工事店証を添付してください。
様式第８号(第１０条関係)
年　　月　　日
下水道排水設備指定工事店異動届

鏡野町長　　　　　　　　　　　様
指定番号　　　　第　　　　　号　
指定工事店(商号)
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
次のとおり変更を生じたので、鏡野町下水道条例第６条の８の規定により届け出ます。
異 動 事 項	新	旧	
□組織の変更
□名称の変更
□代表者の異動
□営業所の移転
□営業所の仮移転
□専従する責任技術者の異動
□住居表示、電話番号の変更
※該当する項目にレ点を付してください。	　
　
　	　
　
　	

【添付書類】
組織の変更	□ 指定工事店証　　□ 誓約書　
□ 商業登記簿謄本（法人の場合）　□ 定款の写し（法人の場合）	
名称の変更	□ 指定工事店証　□ 商業登記簿謄本（法人のみ）	
代表者の異動	□ 指定工事店証　□ 商業登記簿謄本（法人の場合）　□ 住民票記載事項証明書　□ 身分証明書（破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者でない証明）　□ 市町村税の完納証明書　□ 定款の写し（法人の場合）	
営業所の移転	□ 指定工事店証　□ 固定資産税評価証明書又は土地建物登記簿謄本又は土地建物の賃貸契約書の写し　□ 営業所の平面図及び付近見取図（様式第３号）　□ 写真　□ 商業登記簿謄本（法人）	
営業所の仮移転	□ 営業所の平面図及び付近見取図（様式第３号）　□ 写真
□ 固定資産税評価証明書又は土地建物の賃貸契約書の写し	
専属する責任技術者の異動	□ 責任技術者証の写し　□ 雇用関係を証する書類	
住所表示又は電話番号の変更		
様式第９号（第１１条関係）

年　　月　　日

　　　　　　廃　止
排水設備指定工事店（　休　止　）届出書
　　　　　　再　開

鏡野町長　　　　　　　　　　　様

届出者　指定番号　　　第　　　　　号
営業所所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

鏡野町下水道条例第６条の８の規定に基づき、鏡野町排水設備工事指定工事店として
事業の（　廃止　休止　再開　）の届出をします。

届出の種別等	事由	
廃止	事業廃止年月日　　　　　年　　月　　日	
休止	事業休止年月日　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　当面の間	
再開	再開年月日　　　　　　　年　　月　　日	
（理由）		
　※事業を廃止する場合は、指定工事店証を添付（返納）してください。