様式第5号(第7条関係)
指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

年　　月　　日　　

　鏡野町長　　　　様

届出者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　

　水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の事業の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

ふりがな
氏名又は名称	　	
住所	　	
ふりがな
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由