様式第１５号（第２２条関係）

物品売買代金請求書

年　　月　　日　

　鏡野町長　　　　　　様

受注者　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
称号又は名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 インボイス登録番号

　　下記物品売買代金を支払ってもらいたいので、請求します。

	物品売買代金
請　求　額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円		
物品売買代金請求額に係る消費税対象額及び消費税額
消費税１０％税込対象額                　 　うち、消費税額１０％　　　　　　　
消費税　８％税込対象額               　 　 うち、消費税額　８％　　　　　　　

　　ただし、　　　　年　　月　　日契約締結による鏡野町　　　　　　　地内
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　物品売買代金

　　なお、物品売買代金は、下記口座へ振替え願います。

	銀行		本
支	店	普通
当座	預金		号	

口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　請求人