様式第５号（第９条関係）

鏡野町防災士資格取得補助金実績報告書

年　　月　　日　

　鏡野町長　　様

申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 電話番号

　　　　　年度において実施した鏡野町防災士資格取得補助金事業の実績を鏡野町防災士資格取得補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて報告します。

　１　補助金等の額　　　　　　　　　　　　　　　円
　２　補助事業に要した経費　　　　　　　　　　　円
　３　防災士認証登録日　　　　　　　年　　月　　日
４　添付書類
　　（１） 防災士認証状の写し又は防災士証の写し
　　（２） 補助対象経費の支払を証明する書類