様式第７号（第１１条関係）

鏡野町空き家片付け推進事業補助金交付請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

鏡野町長　山　崎　親　男　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　号により確定通知のありました鏡野町空き家片付け推進事業補助金について、下記金額を交付されたく請求します。

円

請求金額

	

	

	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　なお、上記については下記口座に振り込んでください。
金融機関名　　　　　　　　　銀行・金庫　　　　　　　支店	
預金種別　　　　（　普　通・当　座　）	
口座番号　　	
口座名義人　　　ふりがな　　
　　　　　　　　氏　　名　　	
※	口座名義人は申請者（請求者）と同一であること