様式第５号（第９条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

鏡野町長　　　様

　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 

鏡野町空き家片付け推進事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で交付決定通知のあった鏡野町空き家片付け推進事業を完了したので、鏡野町空き家片付け推進事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

　１　補助金の実績額　　　　　　　　　　　　　　単位（円）
総事業費	円	
補助対象費	円	
交付決定額	円	

　２　添付書類
　　　・実績報告書(別紙1)
・領収書等の写し
　　　・完成写真
　　・その他町長が必要とする書類