（別紙３）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

鏡野町長　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

納税等状況調査同意書

鏡野町補助金等交付規則第4条第3項及び鏡野町空き家片付け推進事業補助金交付要綱第7条第2項に規定により、補助金等交付決定審査のため世帯の納税等を調査することについて同意します。

審査内容に対する審査	審査所見		審査
	　　　年　　月　　日	
				(職・氏名)

　　　　　　　　　　　　印	
	税等確認		確認	(　　　　　　課)

　　　　　　　　　　　　印