（別紙２）

年 　　月 　　日
鏡野町長　様

所有者
住　所
氏　名　　　　　　　 　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
電　話

所有者同意書

私が所有（管理）する下記の空き家に使用されない状態で放置されている家財道具等について、交付申請者が鏡野町空き家片付け推進事業補助金を申請し、家財道具等の処分を行うことに同意します。
なお、当該家財道具等の処分に係る一切の権限を交付申請者に委任しますので、家財道具等の処分及び補助金交付申請について、町に対して異議申し立ては一切行いません。

記

１．交付申請に係る建物の所在地

鏡野町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．交付申請者の住所、氏名

　　　　住　所

　　　　氏　名