様式第４号（第６条関係）

通学経路届出書

年　　月　　日

申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
　電話番号

　鏡野町高校生等通学助成金支給要綱第６条に基づき、下記のとおり通学経路について届け出ます。
なお、本町職員がこの届出の審査を行うにあたり、各事項に相違ないことを確認するとともに、住民登録及び町税等の納付の状況、その他受給資格に係る事項について調査することに同意します。
	
通学方法		通学距離	ｋｍ	
上記通学方法の理由		
対象期間	　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
※１　自宅から高等学校等までの最も合理的な経路を記入すること。
※２　印刷した地図を添付する場合には、通学経路が分かるように記入すること。
※３　原動機付自転車の場合は、原動機付自転車利用許可証（高等学校等が発行するもの）の写しを添付すること。