様式第３号（第６条関係）

下宿等利用届出書

年　　月　　日

申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
　電話番号

　鏡野町高校生等通学助成金支給要綱第６条に基づき、下記のとおり下宿等を利用したことを届け出ます。
なお、本町職員がこの届出の審査を行うにあたり、各事項に相違ないことを確認するとともに、住民登録及び町税等の納付の状況、その他受給資格に係る事項について調査することに同意します。

利用区分	□　寮　　　　□　下宿　　　　□　アパート	
対象期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　(　　箇月)	
合計対象金額	　　　　　　　　　　　　円	

【添付書類】
　・在学証明書
　・下宿等の契約書等の写し
　・寮費、賃貸料の金額の分かるものの写し