様式第１号（第６条関係）

通学定期券購入届出書

年　　月　　日

申請者　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
　電話番号

　鏡野町高校生等通学助成金支給要綱第６条に基づき、下記のとおり通学定期券を購入したことを届出ます。
　なお、本町職員がこの届出の審査を行うにあたり、各事項に相違ないことを確認するとともに、住民登録及び町税等の納付の状況、その他受給資格に係る事項について調査することに同意します。

交通機関	□　バス　　　　□　その他	
有効期間（利用見込期間）	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　(　　箇月)	
購入金額	　　　　　　　　　　　　円	
		
交通機関	□　バス　　　　□　その他	
有効期間（利用見込期間）	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　(　　箇月)	
購入金額	　　　　　　　　　　　　円	
		
交通機関	□　バス　　　　□　その他	
有効期間（利用見込期間）	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　(　　箇月)	
購入金額	　　　　　　　　　　　　円	
		
交通機関	□　バス　　　　□　その他	
有効期間（利用見込期間）	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　(　　箇月)	
購入金額	　　　　　　　　　　　　円	
		
合計購入金額	　　　　　　　　　　円	
【添付書類】
　・在学証明書
　・定期券または定期券の写し