様式第３号(第８条関係)

鏡野町住宅リフォーム事業費補助金実績報告書

　　年　　月　　日

鏡野町長　　　　　　　　　　様

申請者	住　所
（所有者）	名　称
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　
	連絡先　（　　　　　）　　　－

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で交付決定を受けた工事が下記のとおり完了したので報告します。

記

１　実績額　　　　　　　　　　　　　　　　円　（補助金額(c)＋加算補助金額(d)）

２　算出根拠
総工事費	補助対象経費
(a)	補助率
(b)	補助金額
(c)=(a)×(b)	
合　計	円	1/5	円
(上限20万円)	
鏡野町産材使用材積	加算補助金額
(d)	
㎥	円	

３　工事実績書
(1) 施工業者	名称及び
代表者氏名		
	住　所	岡山県苫田郡鏡野町　　　　　　　　　　番地	
	ＴＥＬ		
(2) 工事期間	開始日	　　　　　　年　　月　　日	
	完了日	　　　　　　年　　月　　日	
(3) 契約金額	　　　　　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を含む。）	
(4) 補助対象
住宅の種類	１　個人住宅　　　２　併用住宅　　　３　集合住宅	
(5) 補助対象
住宅の所在地	岡山県苫田郡鏡野町　　　　　　　　　　　　　　　番地	
(6) 施工箇所及び
施工内容		
(7) 上記工事に
係る町の他
の制度の補
助又は国、
県等の補助	有　・　無	
	有の場合
補助金の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

【添付書類】
　・請求明細書の写し（施工内容及び積算内容を確認できるもの）
　・工事代金支払領収書の写し
・補助対象工事を実施した箇所の着工前・完了後の写真（着工前写真には補助金交付決定番号及び撮影日付を入れて撮影してください。）
　・町産材であることが確認できる書類（町産材使用による加算がある場合のみ）
　・納材業者から入荷した町産材の確認写真（町産材使用による加算がある場合のみ）
・その他町長が必要と認める書類