様式第１号(第５条関係)

鏡野町住宅リフォーム事業費補助金交付申請書

　　年　　月　　日

鏡野町長　　　　　　　　　　　　様

申請者	住　所　〒
（所有者）	名　称
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	連絡先　（　　　　　）　　　－

鏡野町住宅リフォーム事業費補助金の交付を受けたいので、鏡野町住宅リフォーム事業費補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円　（補助金額(c)＋加算補助金額(d)）
　
総工事費	補助対象経費
(a)	補助率
(b)	補助金額
(c)=(a)×(b)	
合　計	円	1/5	円
(上限20万円)	
鏡野町産材使用材積	加算補助金額
(d)	
㎥	円	
２　算出根拠

３　工事計画
(1) 施工業者	名称及び
代表者氏名		
	住　所	岡山県苫田郡鏡野町　　　　　　　　　　番地	
	ＴＥＬ		
(2) 工事期間	開始予定日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
	完了予定日	　　　　　　　　　　年　　月　　日	
(3) 見積金額	　　　　　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を含む。）	
(4) 補助対象
住宅の種類	１　個人住宅　　　２　併用住宅　　　３　集合住宅	
(5) 補助対象住宅
の所在地	岡山県苫田郡鏡野町　　　　　　　　　　　　　　番地　　	
(6) 施工予定箇所
及び施工内容		
(7) 上記工事に係る町の他の制度の補助又は国、県等の補助	有　・　無	
	有の場合
補助金の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

※　補助金の交付申請は、補助対象工事着工前に手続をしてください。工事着工後の申請は補助金の交付対象となりませんのでご注意ください。
※　補助金交付申請後の増額変更はできませんので、申請前に十分検討してください。
　
　鏡野町補助金等交付規則第4条第3項の規定により、補助金等交付決定審査のため、納税等状況を調査することについて同意します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　㊞　　　　

　申請内容に対する審査	審査所見	　	審査	年　月　日　	
				(職・氏名)

㊞　	
	税等確認	　	確認	(　　　課)

㊞　	

【添付書類】
（１）補助対象者世帯全員の住民票
（２）見積書の写し（施工内容及び積算内容を確認できるもの）
（３）補助対象工事を施工する箇所の写真及び図面
（４）申請者の町税等の完納証明書（上記公簿同意欄に同意により不要）
（５）住宅の所有者を特定できる書類
（固定資産税課税明細書、登記事項証明書等、固定資産税納入通知書）
（６）その他町長が必要と認める書類