様式第1号(第4条関係)

鏡野町放課後児童クラブ利用申請書
　令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　住所　〒７０８－　　　　　　　　　　　　　　　　
鏡野町　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅電話　　（　　　　　）　　　　　－　　　　　　
FAX　　　　（　　　　　）　　　　　－　　　　　　
鏡野町長　　　　　　　　　殿

　鏡野町放課後児童クラブを利用したいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。

児童氏名	ふりがな	性別	生年月日	　　　年　　月　　日生
(　　　歳)	

	男・女			
学校名	小学校　　　年　　　組　	担　任		
申請理由	1．父母の就労等により昼間家庭にいないため。

2．その他

〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
実施施設	鏡野町立（　　　　　　）小学校　（　　　　　　）学区放課後児童クラブ	
利用期間	　 　　年　　　 月　　　 日　～　　　　 年　　 　月 　 　日	
利用時間	月	下校後　　　：　　　～　　　：	保護者の迎え時間	
	火	下校後　　　：　　　～　　　：	
　　　　　時　　　　分	
	水	下校後　　　：　　　～　　　：		
	木	下校後　　　：　　　～　　　：	長期休みの利用	
	金	下校後　　　：　　　～　　　：	春休み ・ 夏休み ・ 冬休み

：　　　 ～ 　　　：
	
	土	：　　　 ～ 　　　：		
児童クラブの開所時間は、下校時(土曜、長期休みは7：30)～18：30までです。

裏面

家庭の状況
	氏名	続柄	年齢	性別	勤務先	電話番号	
世帯構成	　				　	　	
	　				　	　	
	　				　	　	
	　				　	　	
	　				　	　	
	　				　	　	

児童の健康状態
平　　　熱	度　　　　分　　	身体障害等
の有無		
かかりつけ
医療機関		健康保険
保険者名称
記号・番号		
既　往　歴		
体　　　質
※発症しやすい症状があれば、以下の症状に○を付けて
ください。
	・アレルギーの有無　　有　・　無
　⇒アレルゲンの内容
（　　　　　　　　　　　　　　　）
・喘息
・脱臼しやすい
　（部位：　　　　　　　　　　　　　）
・ひきつけを起こしやすい
	・中耳炎になりやすい
・扁桃腺が腫れやすい
・アトピー性皮膚炎
・湿疹　　・じんましん
・便秘　　・下痢
・その他

	
保護者
特記事項