様式第8号(第7条、第10条、第13条関係)

事実婚関係に関する申立書

　　　　　年　　　　月　　　　日

私たち、下記の２名は、事実婚関係にあります。
また、治療の結果、出生した子について認知の意向があります。

①　不妊に悩む方への特定治療支援事業申請者の住所、氏名

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

②　不妊に悩む方への特定治療支援事業申請者の住所、氏名

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※別世帯になっている理由（①と②が別世帯の場合には記入）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

鏡野町長　様