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介護保険 申請書等様式

ページID:0002127 更新日:2024年12月2日更新 印刷ページ表示

被保険者資格・介護保険料

被保険者資格・介護保険料様式一覧
様式 ファイル形式

各種再交付申請書

記入例 [PDFファイル/236KB] PDF [PDFファイル/158KB] Excel [Excelファイル/44KB]
介護保険にかかる書類の送付先変更届 記入例 [PDFファイル/199KB] PDF [PDFファイル/115KB] Excel [Excelファイル/40KB]

委任状

PDF [PDFファイル/80KB] Word [Wordファイル/33KB]
介護保険料減免・徴収猶予申請書 PDF [PDFファイル/46KB] Word [Wordファイル/36KB]
資格取得届 PDF [PDFファイル/72KB] Excel [Excelファイル/16KB]
住所地特例 適用・変更・終了届 PDF [PDFファイル/78KB] Excel [Excelファイル/16KB]

要介護認定申請

要介護認定申請様式一覧
様式 ファイル形式
要介護認定・要支援認定 申請書
新規・更新・区分変更のいずれの申請もこの様式をお使いください。
記入例 [PDFファイル/315KB] PDF [PDFファイル/127KB] Excel [Excelファイル/28KB]
要介護認定等 取り下げ申請書 PDF [PDFファイル/103KB] Excel [Excelファイル/35KB]

居宅介護サービス計画届

居宅介護サービス計画届様式一覧
様式 ファイル形式
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 PDF [PDFファイル/143KB] Excel [Excelファイル/24KB]
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 PDF [PDFファイル/132KB] Excel [Excelファイル/23KB]
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型) PDF [PDFファイル/151KB] Excel [Excelファイル/23KB]
小規模多機能型居宅介護 利用終了届 PDF [PDFファイル/109KB] Excel [Excelファイル/81KB]
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(看護小規模多機能型) PDF [PDFファイル/151KB] Excel [Excelファイル/23KB]
看護小規模多機能型居宅介護 利用終了届 PDF [PDFファイル/109KB] Excel [Excelファイル/22KB]
居宅サービス計画自己作成届出書 PDF [PDFファイル/75KB] Word [Wordファイル/37KB]

​福祉用具購入(貸与)・住宅改修

福祉用具購入(貸与)・住宅改修様式一覧
様式 ファイル形式
福祉用具購入 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書及び請求書 PDF [PDFファイル/143KB] Excel [Excelファイル/26KB]
福祉用具購入に関する理由書 PDF [PDFファイル/152KB] Excel [Excelファイル/24KB]
委任状(代金受領) PDF [PDFファイル/106KB] Excel [Excelファイル/15KB]
排せつ予測支援機器確認調書 PDF [PDFファイル/113KB] Excel [Excelファイル/19KB]
福祉用具貸与 軽度者に対する福祉用具貸与(介護予防福祉用具貸与)の例外給付の確認依頼書 PDF [PDFファイル/375KB] Excel [Excelファイル/19KB]
福祉用具貸与 同一品目複数貸与理由書 PDF [PDFファイル/87KB] Excel [Excelファイル/17KB]
住宅改修

【償還払い】
居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書及び請求書

PDF [PDFファイル/155KB] Excel [Excelファイル/43KB]

【受領委任払い】
居宅介護(介護予防)住宅改修費支給兼受領委任申請書
居宅介護(介護予防)住宅改修費支給に係る改修工事完了届

PDF [PDFファイル/220KB] Excel [Excelファイル/36KB]
住宅改修が必要な理由書 PDF [PDFファイル/213KB] Excel [Excelファイル/56KB]
住宅改修の承諾書 PDF [PDFファイル/10KB] Excel [Excelファイル/29KB]
住宅改修の見積書(標準様式) PDF [PDFファイル/66KB] Excel [Excelファイル/14KB]

委任状(代金受領)
【償還払い】被保険者以外の口座へ支給を希望するときに提出してください。

PDF [PDFファイル/106KB] Excel [Excelファイル/15KB]
住宅改修受領委任払い登録事業者向け
  • 住宅改修費受領委任払取扱事業者登録申請書
  • 鏡野町介護保険住宅改修受領委任払取扱事業者の登録に係る確約書

施工業者が新たに受領委任払いの事業所として鏡野町に登録するときに提出してください。上記2つの書類の提出が必要です。

PDF [PDFファイル/82KB] Word [Wordファイル/38KB]
PDF [PDFファイル/125KB] Word [Wordファイル/15KB]

住宅改修費受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書
事業者の登録内容が変更になったときに提出してください。

PDF [PDFファイル/68KB] Word [Wordファイル/34KB]

住宅改修費受領委任払取扱事業者登録事業(廃止・休止・再開)届出書
登録事業者が事業を廃止・休止・再開するときに提出してください。

PDF [PDFファイル/67KB] Word [Wordファイル/32KB]

減免・控除

減免・控除申請書様式一覧
様式 ファイル形式
介護保険負担限度額認定申請書 記入例 [PDFファイル/643KB] PDF [PDFファイル/557KB] Excel [Excelファイル/80KB]
グループホーム家賃軽減申請書 記入例 [PDFファイル/67KB] PDF [PDFファイル/120KB] Word [Wordファイル/21KB]
障害者控除対象者認定申請書 PDF [PDFファイル/94KB] Excel [Excelファイル/30KB]
おむつ代の医療費控除の証明に係る必要事項申出兼確認書 PDF [PDFファイル/37KB] Excel [Excelファイル/30KB]

介護サービス事業者向け

介護サービス事業所向け申請書様式一覧
様式 ファイル形式
介護サービス計画関係資料交付申請書 PDF [PDFファイル/74KB] Word [Wordファイル/39KB]
介護給付費過誤申立書 PDF [PDFファイル/145KB] Excel [Excelファイル/43KB]
事故報告書 PDF [PDFファイル/448KB] Excel [Excelファイル/37KB]
介護保険施設 入所・退所連絡票 PDF [PDFファイル/55KB] Excel [Excelファイル/33KB]
認知症対応型共同生活介護 入居・退居連絡票 PDF [PDFファイル/52KB] Excel [Excelファイル/41KB]
住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居)連絡票 PDF [PDFファイル/72KB] Excel [Excelファイル/18KB]
短期入所サービス連続利用等に関する理由書 PDF [PDFファイル/157KB] Excel [Excelファイル/37KB]

地域密着型サービスの指定・更新等の申請様式はこちら

医療機関向け

医療機関向け申請書様式一覧
様式 ファイル形式
主治医意見書料請求書統括表 PDF [PDFファイル/62KB] Word [Wordファイル/31KB]
主治医意見書作成料請求書 PDF [PDFファイル/138KB] Word [Wordファイル/63KB]
主治医意見書料過誤補正依頼書 記入例[PDFファイル/101KB] PDF [PDFファイル/91KB] Excel [Excelファイル/14KB]

 

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