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介護保険 申請書等様式
被保険者資格・介護保険料
様式 | ファイル形式 | ||
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各種再交付申請書 |
記入例 [PDFファイル/236KB] | PDF [PDFファイル/158KB] | Excel [Excelファイル/44KB] |
介護保険にかかる書類の送付先変更届 | 記入例 [PDFファイル/199KB] | PDF [PDFファイル/115KB] | Excel [Excelファイル/40KB] |
委任状 |
PDF [PDFファイル/80KB] | Word [Wordファイル/33KB] | |
介護保険料減免・徴収猶予申請書 | PDF [PDFファイル/46KB] | Word [Wordファイル/36KB] | |
資格取得届 | PDF [PDFファイル/72KB] | Excel [Excelファイル/16KB] | |
住所地特例 適用・変更・終了届 | PDF [PDFファイル/78KB] | Excel [Excelファイル/16KB] |
要介護認定申請
様式 | ファイル形式 | ||
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要介護認定・要支援認定 申請書 新規・更新・区分変更のいずれの申請もこの様式をお使いください。 |
記入例 [PDFファイル/315KB] | PDF [PDFファイル/127KB] | Excel [Excelファイル/28KB] |
要介護認定等 取り下げ申請書 | PDF [PDFファイル/103KB] | Excel [Excelファイル/35KB] |
居宅介護サービス計画届
様式 | ファイル形式 | |
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居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 | PDF [PDFファイル/143KB] | Excel [Excelファイル/24KB] |
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 | PDF [PDFファイル/132KB] | Excel [Excelファイル/23KB] |
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型) | PDF [PDFファイル/151KB] | Excel [Excelファイル/23KB] |
小規模多機能型居宅介護 利用終了届 | PDF [PDFファイル/109KB] | Excel [Excelファイル/81KB] |
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(看護小規模多機能型) | PDF [PDFファイル/151KB] | Excel [Excelファイル/23KB] |
看護小規模多機能型居宅介護 利用終了届 | PDF [PDFファイル/109KB] | Excel [Excelファイル/22KB] |
居宅サービス計画自己作成届出書 | PDF [PDFファイル/75KB] | Word [Wordファイル/37KB] |
福祉用具購入(貸与)・住宅改修
減免・控除
様式 | ファイル形式 | ||
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介護保険負担限度額認定申請書 | 記入例 [PDFファイル/643KB] | PDF [PDFファイル/557KB] | Excel [Excelファイル/80KB] |
グループホーム家賃軽減申請書 | 記入例 [PDFファイル/67KB] | PDF [PDFファイル/120KB] | Word [Wordファイル/21KB] |
障害者控除対象者認定申請書 | PDF [PDFファイル/94KB] | Excel [Excelファイル/30KB] | |
おむつ代の医療費控除の証明に係る必要事項申出兼確認書 | PDF [PDFファイル/37KB] | Excel [Excelファイル/30KB] |
介護サービス事業者向け
様式 | ファイル形式 | |
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介護サービス計画関係資料交付申請書 | PDF [PDFファイル/74KB] | Word [Wordファイル/39KB] |
介護給付費過誤申立書 | PDF [PDFファイル/145KB] | Excel [Excelファイル/43KB] |
事故報告書 | PDF [PDFファイル/448KB] | Excel [Excelファイル/37KB] |
介護保険施設 入所・退所連絡票 | PDF [PDFファイル/55KB] | Excel [Excelファイル/33KB] |
認知症対応型共同生活介護 入居・退居連絡票 | PDF [PDFファイル/52KB] | Excel [Excelファイル/41KB] |
住所地特例対象施設 入所(居)・退所(居)連絡票 | PDF [PDFファイル/72KB] | Excel [Excelファイル/18KB] |
短期入所サービス連続利用等に関する理由書 | PDF [PDFファイル/157KB] | Excel [Excelファイル/37KB] |
医療機関向け
様式 | ファイル形式 | ||
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主治医意見書料請求書統括表 | PDF [PDFファイル/62KB] | Word [Wordファイル/31KB] | |
主治医意見書作成料請求書 | PDF [PDFファイル/138KB] | Word [Wordファイル/63KB] | |
主治医意見書料過誤補正依頼書 | 記入例[PDFファイル/101KB] | PDF [PDFファイル/91KB] | Excel [Excelファイル/14KB] |