介護保険　申請書等様式

各種再交付申請書

委任状

【償還払い】
居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書及び請求書

【受領委任払い】
居宅介護（介護予防）住宅改修費支給兼受領委任申請書
居宅介護（介護予防）住宅改修費支給に係る改修工事完了届

委任状（代金受領）
【償還払い】被保険者以外の口座へ支給を希望するときに提出してください。

• 住宅改修費受領委任払取扱事業者登録申請書
• 鏡野町介護保険住宅改修受領委任払取扱事業者の登録に係る確約書

施工業者が新たに受領委任払いの事業所として鏡野町に登録するときに提出してください。上記2つの書類の提出が必要です。

住宅改修費受領委任払取扱事業者登録事項変更届出書
事業者の登録内容が変更になったときに提出してください。

住宅改修費受領委任払取扱事業者登録事業（廃止・休止・再開）届出書
登録事業者が事業を廃止・休止・再開するときに提出してください。

介護サービス計画関係資料交付申請書

認定調査票や主治医意見書等の資料を閲覧を申請するための様式です。両面印刷して提出してください。
一部につき、20円（認定調査票1枚・主治医意見書）または 30円（認定調査票2枚・主治医意見書）のコピー代が必要です。
郵送で申請する場合には、返信用封筒と切手を同封してください。
事前に認定調査票の枚数の確認が必要な場合には、電話にてお問い合わせください。
なお、居宅介護支援事業所等が、転出等により鏡野町の被保険者ではない方の資料の交付申請を行う場合、 介護保険被保険者証（当該事業所が現保険者に届出をしていることが確認できるもの）の写しを添付し てください。

介護給付費過誤申立書

【提出期限】同月過誤…毎月5日　通常過誤…毎月15日
　　　　　　（期限が土曜日・日曜日、祝日の場合は前開庁日まで）